La terapia dell’algodistrofia

L’algodistrofia è una condizione multifattoriale ad eziologia e patogenesi complessa. I principali obiettivi della terapia dell’algodistrofia sono il miglioramento della sintomatologia dolorosa, il ripristino funzionale e la stabilizzazione dello stato ansioso-depressivo. L’approccio interdisciplinare è riconosciuto come il più pragmatico, disponibile e conveniente, ma fondamentale è la precocità della terapia. Le tecniche interdisciplinari di gestione del dolore sottolineano come il recupero funzionale possa essere la terapia più efficace, andando ad agire sull’alterata elaborazione centrale e/o la normalizzazione dell’ambiente distale. La mobilizzazione precoce deve essere quindi incoraggiata con esercizi attivi e passivi che consentano di mantenere l’escursione articolare evitando la rigidità e la perdita del trofismo e della forza muscolare. Diversi farmaci sono stati utilizzati per migliorare la sintomatologia dolorosa e lo stato funzionale nell’algodistrofia, nonostante la man - canza di un’evidenza scientifica a sostegno del loro utilizzo. Essi comprendono gli antinfiammatori, gli analgesici, gli anestetici, gli anticonvulsivanti, gli antidepressivi, i miorilassanti, i corticosteroidi, la calcitonina, i bisfosfonati, i blocchi del simpatico e gli agenti topici. Tra i farmaci antinfiammatori solo i glucocorticoidi posseggono un’evidenza scientifica diretta, ma solo nella fase iniziale della patologia. Gli oppioidi sono una ragionevole opzione di trattamento di seconda o di terza scelta, anche se la tolleranza e la tossicità a lungo termine costituiscono ancora delle problematiche irrisolte. Gli anticonvulsivanti e gli antidepressivi triciclici non sono mai stati studiati per il trattamento dell’algodistrofia, e le evidenze a loro sostegno sono soltanto aneddotiche. La classe farmacologica che a tutt’oggi offre le maggiori garanzie di efficacia è quella dei bisfosfonati. Il loro razionale d’impiego ha fatto inizialmente riferimento all’efficacia analgesica nel trattamento di alcune patologie scheletriche (morbo di Paget, malattia metastatica scheletrica) e, più recentemente, alla dimostrazione che i bisfosfonati interferiscono positivamente con l’edema midollare osseo e la sintomatologia dolorosa in alcune patologie flogistiche articolari. Aldilà della modalità di azione, negli ultimi 15-20 anni sono molti gli studi e le esperienze cliniche che hanno dimostrato l’efficacia di diversi bisfosfonati, soprattutto se somministrati per La terapia dell’algodistrofia Giuseppina Resmini1, Chiara Ratti2, Gianluca Canton2, Luigi Murena2, Antimo Moretti3, Giovanni Iolascon3 1Centro per lo Studio dell’Osteoporosi e delle Malattie Metaboliche dell’Osso U.O. Ortopedia e Traumatologia - A.O. Ospedale di Treviglio-Caravaggio (BG) 2Clinica Ortopedica, Università di Trieste 3Dipartimento Multidisciplinare di Specialità Medico-Chirurgiche e Odontoiatriche Seconda Università di Napoli 15 L a t e r a p i a d e l l ’ a l g o d i s t r o f i a FIGURA 2. Efficacia del trattamento con neridronato EV versus placebo. Risultati della open extension phase dello studio, quando i pazienti arruolati nel gruppo placebo passavano al trattamento con neridronato alla stessa posologia del gruppo trattato. 80 60 40 20 – 10 1 10 20 30 40 Giorni p = 0.0001 p < 0.0001 Neridronato 100 mg x 4 Wash out via endovenosa e a dosaggi elevati, nel migliorare la sintomatologia dolorosa e il deficit funzionale nei pazienti con algodistrofia, con un buon profilo di sicurezza e tollerabilità. Tuttavia, spesso, questi stessi studi sono stati sponsorizzati e basati su pochi pazienti. Studi randomizzati con calcitonina vs placebo non hanno riportato risultati significativi. Mancano dimostrazioni di efficacia relative ai blocchi del simpatico ed alle tecniche di simpaticec- FIGURA 1. Efficacia del trattamento con neridronato EV versus placebo. 80 60 40 20 1 10 20 30 40 Giorni VAS, media + DS VAS, media (DS) p = 0.043 p < 0.0001 Placebo Neridronato 16 L a t e r a p i a d e l l ’ a l g o d i s t r o f i a tomia. Deboli prove di efficacia per il dimetilsolfossido (DMSO) ad uso topico sono state registrate sui segni di flogosi, ma non sulla sintomatologia dolorosa. In termini preventivi l’utilizzo di vitamina C, in ragione delle sue proprietà antiossidanti, sembra essere in grado di ridurre l’incidenza di algodistrofia nei soggetti con frattura di polso. Recentemente, in uno studio randomizzato controllato condotto su 82 pazienti affetti da CRPS di tipo 1 è stata evidenziata l’efficacia della somministrazione endovenosa di neridronato. Una significativa diminuzione della sintomatologia dolorosa (VAS) e un significativo miglioramento della qualità di vita sono stati osservati nei pazienti affetti da algodistrofia alla mano o al piede che hanno ricevuto 400 mg di neridronato per via endovenosa nell’arco di 10 giorni versus placebo (Figura 1). La stessa tendenza è stata osservata anche nella fase di estensione dello studio in aperto, quando i pazienti del gruppo placebo hanno ricevuto neridronato allo stesso dosaggio (Figura 2). Una rivalutazione dei pazienti a un anno di distanza non ha mostrato segni clinici residui o recidivanti di algodistrofia. In conclusione, l’approccio terapeutico più condiviso è di tipo multimodale e si fonda sull’impiego di diverse classi di farmaci associato ad un intervento riabilitativo precoce. Il neridronato ha dimostrato un significativo beneficio, clinicamente rilevante e persistente, nel trattamento dell’algodistrofia, agendo sia sulla modulazione del dolore sia sulla qualità dell’osso coinvolto.