Modulation of the axillary lymph node dissection in breast cancer

Molti studi hanno dimostrato la affidabilità della tecnica del linfonodo sentinella (SN) nella valutazione del parametro N nel cancro mammario tanto da indurre a limitare la dissezione ascellare alla biopsia del solo SN (SNB) in caso questo sia negativo. Dopo un periodo di messa a punto della tecnica di identificazione, biopsia ed esame istologico del SN (ottobre 97- gennaio 98) sempre seguita dalla dissezione completa dei tre livelli dell’ascella (ALND), abbiamo intrapreso uno studio per valutare la affidabilità di una dissezione limitata al solo I livello dell’ascella (FLND) in donne con T<3 cm, N0-1a, M0, non sottoposte in precedenza a trattamenti neoadiuvanti ed in cui il SN risultava non metastatico. Questa fase dello studio iniziata a febbraio 1998 si è conclusa a maggio 2001. Nel presente lavoro vengono riportati i risultati relativi a questo periodo. Materiali e metodi: abbiamo arruolato 256 donne con T <3cm, N0-1a, M0. La tecnica di rilievo del SN è stata in 49 casi con colorante vitale, in 23 con colorante + chirurgia radioguidata (RGS) e in 184 con la sola RGS. L’esame istologico estemporaneo del SN è stato eseguito con sezioni seriate sottili, colorate con EE, al congelatore. Nel caso in cui il SN risultava negativo all’esame intraoperatorio, abbiamo limitato la dissezione al solo I livello della ascella tranne che in 3 pazienti, con SN localizzato al II livello, in cui abbiamo effettuato una ALND. La FLND è stata eseguita in 17 casi con tecnica miniinvasiva. L’esame istologico definitivo del SN ha sempre compreso la immunoistochimica. Nel caso in cui l’esame definitivo mostrava una positività del SN, misconosciuta all’esame intraoperatorio, le pazienti sono state sottoposte a chemioterapia adiuvante. Risultati: Alla linfoscintigrafia preoperatoria il SN è stato evidenziato in 203/207 pazienti (98,1%). All’intervento chirurgico il SN è stato identificato in 46/49 (94%) con il colorante vitale, in 22/23 (96%) con la combinazione colorante + RGS e in 176/179 (98,3%) con la RGS. All’estemporanea è risultato negativo in 140, metastatico in 101; all’istologico definitivo abbiamo rilevato 6 falsi negativi del SN per positività di altri non SN (4 casi) o per evidenza alla immunoistochimica di micrometastasi del SN, non rilevate all’estemporanea (2 casi). Su 107 casi di N+ il SN era l’unico metastatico in 42 (39,3%). La percentuale di falsi negativi è risultata pari al 5,6% e la accuratezza diagnostica della SNB al 97,5%. Nel gruppo di pazienti trattate con FLND abbiamo rilevato solo due casi di linfedema di lieve entità (1,4%). Conclusioni: I nostri risultatisono in linea con la letteratura internazionale e ci hanno indotto, da giugno 2001, ad iniziare una nuova fase dello studio in cui, nelle donne con carcinoma mammario T1, limitiamo la dissezione dell’ascella al solo SN, se non metastatico.

Several studies showed the reliability of the sentinel lymph node (SN) technique in the evaluation of the N parameter in breast cancer so much to induce surgeons to limit the axillary dissection to the biopsy of the SN alone (SNB) in case this is negative to the extemporaneous examination. After a period of focusing on the identification technique, biopsy and histological examination of the SN (October 97 - January 98) always followed by a complete dissection of the three axillary node levels (ALND), we started a study to evaluate the reliability of a limited dissection of the 1st level of the axilla (FLND) in women with T <3cm, NO-1a, MO, that did not undergo any neoadjuvant treatment and in which the SN resulted free from metastases. We started this phase of the study in February 1998 till May 2001. In the present paper we show the results related to this period. Materials and Methods: we enrolled 256 women with T <3cm, NO-la, MO. In 49 cases we used vital dye, in 23 dye + radioguided surgery (RGS) and in 184 RGS only. The extemporaneous histological examination of the SN has been performed with thin sections, dyed with EE. When SN was negative to the intraoperative examination, we limited the dissection to the 1st level of the axilla, except that in 3 patients, with SN located to the 2nd level, in which we did an ALND. The FLND has been performed in 17 cases with a minimally invasive technique. The definitive histological examination of the SN always included the immunohistochemistry. If the SN was positive, usually underestimated to the intraoperative examination, the patients had an adjuvant chemotherapy. Results: In 203/207 patients (98,1%) SN was found to the pre-operative lymphoscintigraphy. During surgery the SN was identified in 46/49 (94%) using the vital dye, in 22/23 (96%) using the vital dye + RGS and in 176/179 (98,3%) using RGS. To the extemporaneous histological examination SN was negative in 140, metastatic in 101; to the histological definitive results of the SN we noticed 6 false negative, since others lymph nodes than SN were positive (4 cases) or for evidence of micrometastases at the immunohistochemistry which were not detected at the extemporaneous examination (2 cases). On 107 cases of N+ the SN was the only metastatic lymph node in 42 (39,3%). The false negative percentage was 5,6% and the diagnostic accuracy of the SNB was 97,5%. In the group treated with FLND we only noticed two cases of light lymphedema (1,4%). Conclusions: Our results are in concordance with the international literature and they induced us, from June 2001, to begin a new phase of the study in which we limit the dissection of the axilla to the SN only, if not metastatic, in women with Tl breast carcinoma.